اطلاعات شخصی :
|
| نام : |
|
نام خانوادگی : |
|
| نام پدر : |
|
شماره شناسنامه : |
|
| کد ملی : |
کد ملی را بطور کامل و دقیق و بدون خطا فاصله وارد کنید |
تاریخ تولد : |
سال تولد را به صورت عدد 4 رقمی وارد کنید |
| آپلود عکس پرسنلی : |
توجه فرمائید که حداکثر اندازه عکس باید 400*300 پیکسل باشد و حجم عکس نباید بیشتر از 100 کیلوبایت باشد. |
| جنسیت: |
|
تلفن محل کار: |
|
| تلفن همراه: |
|
پست الکترونیکی : |
|
اطلاعات شغلی :
|
| نام شرکت محل خدمت : |
|
|
| پست سازمانی: |
لطفا پست سازمانی خود را در انتخاب نمایید |
|
اطلاعات ایّاب و ذهاب :
|
| توع وسیله جهت ایاب و ذهاب : |
نوع وسیله ای که جهت شرکت در همایش استفاده می کنید را انتخاب نمائید |
|
| شماره پرواز به کرمان : |
|
شماره پرواز از کرمان : |
|
| تاریخ پرواز به کرمان : |
|
تاریخ برگشت از کرمان : |
|
| ساعت پرواز به کرمان : |
|
ساعت پرواز از کرمان : |
|
| تاریخ رفت: |
|
تاریخ برگشت: |
|
| ساعت حرکت از مبدأ : |
|
ساعت ورود به مقصد : |
|
| خودرو : |
|
نام و نام خانوادگی راننده: |
|
| ساعت ورود به کرمان : |
|
|
|
مشخصات پرداخت :
|
| شماره فیش واریزی : |
شماره فیشِ واریز شده جهت ثبت نام در همایش را وارد نمائید |
|
| تاریخ فیش : |
|
|
| مبلغ فیش واریزی : |
|
|
| آپلود تصویر فیش واریزی : |
لطفاً تصویر فیش واریزی خود را در این محل آپلود کنید |
|
| |
|
|
| کد امنیتی |
|
|
